LIGA VICTORIENSE DE FÚTBOL
Ficha Médica del Jugador
LIGA VICTORIENSE DE FÚTBOL
Ficha Médica del Jugador
APELLIDO Y NOMBRES:
CLUB:
FECHA NACIMIENTO:
DOCUMENTO:
DOMICILIO:
Ficha Médica – Certificado Médico
Antecedentes Personales
Grupo Sanguíneo:
| Antecedente | SI | NO |
|---|
Aclaraciones u Otras Afecciones:
Medicamentos que recibe habitualmente:
En caso de necesidad médica llamar a:
Telf:
Certifico que este JUGADOR conforme al resultado de los estudios arriba indicados, se encuentra APTO para entrenamientos físicos y competir en partidos de fútbol, de los torneos organizados por Liga Victoriense Futbol.
Lugar y Fecha:
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Firma y Sello del Médico
Matrícula N°:
NOTA: Ningún Jugador podrá actuar en campeonatos organizados por la Liga Victoriense de Fútbol, sin presentar este certificado debidamente complementado y firmado por médico autorizado.
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Firma y aclaración Madre
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Firma y aclaración Padre